Tahapan Pendokumentasian Keperawatan

Tahapan Pendokumentasian 

1. Pengkajian 

Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe. 

Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan. 

2. Perencanaan 

Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. Format yang diisi dalam bentuk kolom. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria evaluasi, dan intervensi keperawatan 

3. Implementasi dan Evaluasi 

Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan, sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi 

4. Catatan Perkembangan 

Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. Secara narasi, penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan, dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif, serta perencanaan lebih lanjut. 

Format SOAP terdiri dari: 

S ( Subyektif) : Keluhan klien dan atau keluarga 

O (Obyektif) : Apa yg diamati, didengar, disentuh, dicium, diukur 

A (Analisa) : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien 

P (Perencanaan) : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah 

Share this post